图*广州中医药大学李赛美教授
随着社会的发展，竞争与压力的激增，以神志症状为主诉的患者越来越多，在临证时如何辨证治疗，获取良好的临床效果是非常有意义的。
李赛美是广州中医药大学教授、博士生导师、伤寒论教研室主任，擅用经方辨治糖尿病、甲状腺机能亢进症等疑难病症，门诊中不乏神志病患者。
李教授认为神志病的病位在少阳，病理因素与痰、瘀密切相关，治疗中善于运用柴胡类方燮理阴阳犯阴煞 少阳气，取得满意疗效。
今天，小师妹将其临床治疗神志病经验及相关医案分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
病位重在少阳
《素问·阴阳应象大论》中认为神的产生，是“人有五脏，化五气，以生喜、怒、忧、思、恐”。
即人体内存在着承担情志活动的整体系统，这个系统的中心是五脏，在病理状态下，七情所伤是伤在五脏，引起脏腑相争，气、血、水运行紊乱。
在病位上李教授多重少阳，主要原因有下。
首先君火与少阳相火间有着密切联系。
《素问·灵兰秘典论》说“心者，君主之官，神明出焉”，君火为神志之火，正因为有了君火，人才有了喜、怒、忧、恐、惊等情志变化，《素问·天元纪大论篇》有“少阳之上，相火主之”，相火推动了气血运行、脏腑运动。
对于两者关系，丹溪先生认为是“心动则相火亦动”，也就是说君火是发令者，而相火是执行者，同时他还将君火与相火的关系比作“道心”与“人心”的关系，
他说“必使道心常为一身之主，而人心每听命焉!”
在生理情况下，若道心为一身之主，则相火动而中节，动中有守，若五志过极，君火引动，则少阳相火动而不守，亢而妄动。
君火虽可作用于相火，但同时君火又以相火为基础，因为相火推动了生命的基础运动，使人气血津液得以化生，而君火为神志之火，试想若无气血的濡养，神焉所附？
因此通过从少阳入手就可以治疗神志病。
其次，足少阳胆经、手少阳三焦经与心经络相连，气化相通。
先谈足少阳胆与心存有的经络联系，《灵枢·经别篇》有“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心……”病理上二者也相互影响，
如《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之。”《灵枢·经脉篇》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”
再说手少阳三焦经与心也存在密切联系。
手少阳三焦经与手厥阴心包经互为表里，心包又为心之外垣，代心受邪，热入心包常见神昏谵语。
再者，在《伤寒论》的少阳病篇中小柴胡汤及其类方所治疗的病证中，就出现许多有关神志病、情志病症状的描述，如既有小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的“心烦”，又有大柴胡汤的“郁郁微烦”，还有柴胡桂枝汤的“支节烦疼”及柴胡加龙骨牡蛎汤中有“胸满烦惊，谵语”等。
故在神志病治疗上，李教授多从少阳论治，喜用柴胡剂。
《本经疏证》谓“:柴胡……随阳气始生而萌，至阴气既平而萎，其香彻霄，其质柔软，全有合乎少阳之义，此所以……能助胆行上升生发之气，为十一脏所取决矣。”
《神农本草经》言其有“推陈致新”之功，《本经》中有此功效的药物仅柴胡、大黄与硝石3味，即是说柴胡的功效类似大黄，临床使用四逆散可导致大便通畅的效果，柴胡“推陈”实为降浊之效，“致新”即为升清之功，阴浊阳清，这降浊升清之间亦是阴阳升降离合。
通过用柴胡剂拨动少阳以疏畅全身气机，使元真通畅，升降有序，出入有节，脏腑安和，从而激动机体的自主调控机制。
病理因素重在痰、瘀
胆主阳气的生发，一阳初生，启运枢机，布施相火，激发和推动三焦气化；
三焦主持诸气，为气火水之通路，相火熏蒸，水火交融，气布水行，统领着全身之气。
当情志异常，发生“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”时，
则气机升降出入紊乱，水道因之不畅，从而痰浊内生。
痰为阴邪，易扰神明，痰邪致病临床表现各异，《景岳全书·癫狂痴呆》曰，“癫病多由痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”，痰邪还可出现抑郁、幻觉、癫证、神昏、梅核气等症，若痰郁久化火，则有脏躁、狂证等。
同时痰浊内阻，则气机不畅，气不行血，则瘀血内停，血气通心，瘀血攻心，则可见发狂。
治疗上，若水湿内停则李教授喜予柴胡五苓散，柴胡平胃散化湿利水，畅达三焦；
若痰浊内蕴则施以柴胡二陈汤，柴胡温胆汤，柴胡陷胸汤以化痰醒神；
若痰饮郁久化热，上扰心神，烦惊谵语，则李教授又施予柴胡加龙骨牡蛎汤以通阳泄热，重镇安神；
若患者兼有太阳蓄血证，则又合以桃核承气汤以活血化瘀，通下瘀热。
案例一
冯某，男，21岁
2013年4月17日初诊。
患者精神异常3年。诊断为“被害妄想症”，初服氯硝安定，维思通等西药后症状缓解，但续服“被害妄想”症状反复，且出现植物神经功能紊乱，手足白天抖动严重，上下唇不自主抖动，重时下颌抖动，嘴不能合拢，疑心重，终日惶惶不安，总觉有大难即将临头，大便干结，6～7d一行，动作较缓慢，口干欲饮冷水，纳一般，
舌淡红苔中白腻，右脉滑数有力，左脉沉稍涩，
辨属少阳不和，痰热内阻，上蒙清窍。
治以柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减。
处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g
党参30g，黑枣10g，炙甘草15g
龙骨30g，牡蛎30g，竹茹10g
胆南星10g，石菖蒲10g，茯苓20g
大黄15g，枳实15g
白芍30g，淫羊藿15g，生姜10g
7剂，西药仍按原剂量服用。
后以此方出入加减治疗。
患者2013年7月23日复诊
嘴唇已经无抖动，睡眠好转，已经无被害妄想的症状，大便3～4d一行，成形，听力清晰，动作协调，可以完成写字等精细动作，舌淡苔黄略厚，脉弦滑。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g
党参30g，黑枣10g，炙甘草10g
龙骨30g，牡蛎30g，竹茹15g
胆南星10g，石菖蒲15g，茯苓30g
淫羊藿15g，桂枝10g
远志15g，虎杖30g
7剂。日1剂，水煎服。
西药仍按原剂量，后患者间断服药，经随访半年余，被害妄想症未见复发。
案例二
刘某，女，78岁。
2013年10月24日因狂躁两天来诊。
患者近2日因与家人口角后暴怒不解，致精神失常，叫骂不休，语无论次，不识亲人，昼夜不眠，饮食不进，大便已数日未解，两眼明亮发直，面色红，唇干舌裂，少腹似硬，舌淡苔黄腻，脉沉细涩。
中医诊为：狂证，辨属阳明蓄血兼少阳郁结。
治以柴胡温胆汤与桃核承气汤加减。
处方：
炙甘草10g，桃仁15g，大黄15g
桂枝15g，玄参20g，生地15g
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g
党参30g，黑枣10g，枳实15g
竹茹15g，茯苓15g，陈皮6g
5剂。
服后排黑色塘泥样便数次，叫骂大减，能睡三小时，常欲食。
二诊
续以桃核承气汤与四逆散、增液汤合方加减
处方：
桃仁15g，大黄10g，桂枝10g
炙甘草6g，玄参15g，生地20g
麦冬30g，柴胡10g，赤芍15g
枳壳10g，花粉15g，麦芽30g
内金15g，西洋参10g
五味子10g，琥珀3g
5剂。日1剂，水煎服。
服后神志已如常，无叫骂，夜能入睡，唯梦多。
按：
案一患者痰涎蒙蔽清窍，发为幻觉，惊恐，
治以柴胡龙骨牡蛎汤合温胆汤，其中竹茹、胆南星化痰，石菖蒲醒神开窍，茯苓，大黄、枳实通利三焦，并配以芍药甘草汤以益阴通便。
案二患者因过怒使痰瘀随逆气上犯清阳，发为狂证，
治以柴胡温胆汤与桃核承气汤合方加减以化痰逐瘀。
两个案例皆施以柴胡剂，通过畅达三焦，使气机升降恢复如常，故惊狂得治。
立法燮阴阳
少阳居于表里之间，外出二阳，内联三阴，为阴阳之枢，居于虚实转化之间，有着“实则阳明，虚则太阴”的病机转变，故少阳病的见症，往往兼见阳明与太阴的特征。
如小柴胡汤证（寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食四大症），就既有太阴之呕，又有阳明之烦，既有太阴之恶寒，又有阳明之发热，
并且随阳气盛衰之变化，出现进退于太阴与阳明之间的各种变证，故神志病多有寒热错杂之表现，
治疗上李教授常根据阴阳之进退采用柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散等方以调和枢机。
同时少阳又为“一阳”，得春升之气。《金匮·脏腑经络先后病脉证》中有：“冬至之后，甲子夜半少阳起犯阴煞 少阳气，少阳之时阳始生，天得温和。”
少阳之中寓有相火，而此相火是生于肾寄于胆，散布于三焦，也就是说少阳春升的原动力从根本来讲是来源于肾中所蕴藏的真阳，
肾阳不足则少阳不升，生机退废，从而出现懒(神疲乏力)、呆(反应迟钝)、变(性格改变)、忧(悲忧)、虑(多思多虑)等一系列神郁的症状，
故李教授对于该类患者又采取了扶阳的方法来治疗。
案例三
陆某，女，23岁
2014年9月20日初诊。
患者情绪低落半年。
诊见：情绪低落，口干喜冷饮，口淡，食寒凉食物后加重，欲呕，纳欠佳，多梦，睡眠欠沉，小便调，大便日1～2行，质稀烂而较粘，上半身多汗，白带多，色淡黄质粘，近1月体重上升2公斤
末次月经：2014年8月29日，量少色黯，无血块。
舌淡黯，苔白腻，中微黄，脉重按无力。
中医诊为郁证，证属肾阳不足，少阳不升，寒湿内蕴，
以附子理中汤、四逆散及当归芍药散合用，
处方：
柴胡10g，赤芍10g，枳壳10g
炙甘草6g，党参30g，白术15g
茯苓50g，淫羊藿15g，当归15g
川芎15g，泽泻30g，干姜10g
附片10g（先煎），煅龙骨30g
煅牡蛎30g
7剂。
2014年10月16日二诊：
末次月经：2014年10月3日至10月7日，量较前增多，有血块，无痛经，无乳房胀痛，经前情绪低落较前明显改善，白带正常，口淡稍减，大便仍烂，舌淡黯苔白略腻，脉细弦。
再以此方加减调治2月余，诸症悉减。
按：
少阳之气不能春升，故患者情绪低落，脾阳亏虚，不能运化水湿则大便烂，白带多，而少阳不能升发及脾阳亏虚的根本原因在于肾阳不足，患者病至于此已是水寒木郁土湿，当少阳、太阴、少阴同治，药后阴阳得以燮理，故收到明显疗效。
综上所述，在《内经》中，神志虽由心君所出，但从少阴君火与少阳相火的关系而言，君火为发令官，相火才为具体的执行者，加之手足少阳经与心的经络密切相关，
《伤寒论》中少阳病篇也多有神志症状的描述，故李赛美教授对于神志病的治疗多从少阳入手。
当七情过激时气机升降出入紊乱，相火往来熏蒸不利，三焦气化失常，痰瘀内生，蒙蔽神窍，则发生神志病。
在治疗上李教授善辨阴阳之格局，通过柴胡剂化痰逐瘀，畅达三焦，燮理阴阳，以恢复少阳之正常功能，从而取得满意的疗效。
李教授认为只有深刻认识到神志病与少阳间的密切联系，充分把握柴胡剂的用方意义及方证规律，才能在临床中灵活应用柴胡剂，治疗好当今发病率较高的神志病，彰显经方的魅力。
